青山区中成幼儿园教职工2022年秋季开学疫情防控统计表

按照市教育局秋季开学前后疫情防控工作的要求，加强师生员工返校健康管理，请各位教师积极配合，完成“问卷星”内容，全力以赴守牢校园疫情防控坚实防线，请大家于8月29日前完成，谢谢大家配合！

Q1:姓名

选项1

Q2:性别

男

女

Q3:联系电话（手机）

选项1

Q4:家庭详细住址

选项1

Q5:教师14日有无发烧、咳嗽、腹泻、乏力等症状

是

否

Q6:填表当日是否在包头？

是

否

Q7:教师近14天内是否离开包头？

是

否

Q8:教师及共同居住人近14天内是否去过中高风险地区？

是

否

Q9:填表当日特殊情况排查

无

确诊病例

集中隔离

居家隔离

Q10:疫苗接种情况

全程接种

已接种第一针剂

无

Q11:核酸检测情况完成次数（7月15日至今）

选项1

Q12:教师当日健康码

图片上传题

Q13:教师当日行程码

图片上传题

Q14:家庭共同居住人员行程码

图片上传题

Q15:家庭共同居住人员行程码

图片上传题

Q16:是否有确诊、疑似、无症状感染、密接、次密接隔离等情况？

选项1

青山区中成幼儿园教职工2022年秋季开学疫情防控统计表

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