患儿住院花费及社会支持情况调查表

请您根据实际情况填写以下表单，感谢您的配合！

Q1:患儿基本信息

住院号

姓名

性别

年龄

Q2:患儿疾病信息

诊断（包括危险程度分级）

Q3:首次住院时间

日期

Q4:父母职业（若为单亲家庭，请在相应空格处填写“单亲”）

父亲

母亲

Q5:联系电话

填空1

Q6:家庭住址

填空1

Q7:医疗保险及社会捐赠情况

有无商业保险（请填写“有”或“无”）

有无爱佑基金（请填写“有”或“无”）

有无其他众筹或社会捐赠（若有，请填写具体金额）

Q8:家庭重大变故（请认真、具体地填写）

填空1

Q9:其他重大病情变化，特殊治疗（如严重肺感染、肠梗阻等）

填空1

Q10:住院花费情况

第一次住院（万）

第二次住院（万）

第三次住院（万）

其他（万）

Q11:我院住院总花费

填空1

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