身心统合辅导登记

为更好的为您服务，请填写以下内容(重点前5题)。谢谢！

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:您的年龄是?

18岁以下

18~24岁

25~30岁

31~40岁

41~50岁

51~60岁

61岁及以上

Q4:手机

填空1

Q5:您要解决的问题是什么？

填空1

Q6:地址（可不填写）

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:您是第几次找我辅导？（可不填写）

第1次

第2次

第3次

第4次

第5次

第6次及以上

Q8:您对上次辅导是否满意

非常满意

满意

不满意

非常不满意

Q9:您有什么意见建议？以前的辅导效果如何？

填空1

Q10:以下由辅导员填写

辅导策略

辅导过程

辅导效果

备注

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