私密安疗女神体质调查咨询表

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Q1:昵称

选项1

Q2:年龄

选项1

Q3:城市

选项1

Q4:职业

选项1

Q5:现有私密困扰：

选项1

Q6:有无漏尿:

有

无

Q7:有无阴道松弛干涩或膨出:

有

无

Q8:有无子宫脱垂：

有

无

Q9:有无痛经:

有

无

Q10:有无性交痛：

有

无

Q11:性生活冷淡:

有

无

Q12:有无妇科炎症:

有

无

Q13:腹部肌肉是否松弛:

有

无

Q14:是否经常手脚冰凉

是

否

Q15:是否经常小腹凉

是

否

Q16:是否经常还是五心烦热（手心脚心、心，烦热）

是

否

其他

Q17:睡眠如何

选项1

Q18:大便状况

选项1

Q19:小便状况

选项1

Q20:是否有子宫肌瘤或卵巢囊肿

选项1

Q21:乳腺状况:

选项1

Q22:甲状腺:

选项1

Q23:其它:

选项1

Q24:拍一张舌像图（不要美颜）请上传图片

选项1

Q25:心理情感困扰

选项1

Q26:当下最想解决的问题是

选项1

Q27:愿意参加21天私密共修吗？

是

否

Q28:我能提供

选项1

Q29:我的目标

选项1

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