鹰潭市教育系统开学前返鹰人员摸排表(鹰潭市田家炳中学)

注意事项:1、摸排对象为:8月23日后从贵溪市返鹰人员,省内疫情区返鹰人员,省外来返鹰人员三类(含同住人员),一直在鹰人员不需填写摸排表;2、还在外地未返鹰人员先向所属社区报备,听从社区建议看是否能返鹰;3、请各位教职员工、家长、学生等如实填写表中信息,如因信息不实引起疫情传播或扩散,要承担相关法律责任;

Q1:姓名

选项1

Q2:人员类别

教职员工
学生
家长

Q3:工作单位

选项1

Q4:家庭地址

选项1

Q5:联系电话

选项1

Q6:何时、何地返鹰

选项1

Q7:返鹰时间

选项1

Q8:来(返)鹰是否上报社区

Q9:来(返)鹰是否核酸

Q10:几次核酸检测

选项1

Q11:核酸检测结果如何

选项1

Q12:目前健康状况

选项1

Q13:所属年级班级

选项1
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