机电2201班新生报道疫情情况摸排表

此问卷为保密问卷。为做好疫情防控工作，请大家认真、如实回答。若有疑问，请联系辅导员助理孙骏雪（16503900799）

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:联系电话

填空1

Q4:身份证号

填空1

Q5:地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q6:现居住地所在县（市、区）是否有疫情

没有

有

Q7:共同居住人7天内是否有疫区旅居史

没有

有

Q8:共同居住人是否为确诊患者

不是

是

Q9:共同居住人是否为密切接触者

不是

是

Q10:共同居住人是否为次密切接触者

不是

是

Q11:所在位置

填空1

填空2

填空3

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