中医体质情况调查表
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中医体质情况调查表
:一般情况调查表
Q1:姓名
填空1
Q2:学号
填空1
Q3:性别
男
女
Q4:出生日期
日期
Q5:所处地域情况
籍贯
久居地
Q6:身高 cm
填空1
Q7:体重 kg
填空1
Q8:受教育程度
填空1
Q9:居住环境
城市
农村
Q10:家庭环境
良好
一般
较差
Q11:家族病史（可多选）
无
糖尿病
高血压
心脏病
肿瘤
其他
Q12:饮食嗜好（可多选）
甜
辣
清淡
冷
热
油炸
酸
咸
烧烤
茶饮
咖啡
其他
Q13:睡眠习惯（可多选）
早睡早起
晚睡早起
早睡晚起
晚睡晚起
不规律
易醒
多梦
嗜睡
失眠
入睡苦难
通常晚上几点入睡？
通常每天睡眠几小时？
Q14:工作、学习、生活情况
忙碌
安逸
一般
Q15:是否参加体育活动 (多选)
经常运动（4~6 次/周）
偶尔运动（1-3次/周）
基本不运动
散步
跑步
游泳
跳绳
器械运动
球类运动
Q16:吸烟情况
吸烟
不吸烟
Q17:吸烟量
填空1
填空2
Q18:饮酒情况
饮酒
不饮酒
Q19:饮酒量
填空1
填空2
:二、五行体质调查表
Q20:您的头面部特征是怎样的？
头小额饱满，头发稀疏，脸长而瘦，上宽下窄，面色青白，眉毛、头发稀疏，呈“瓜子脸”
头小而尖长，头发偏红，脸型上尖下阔，颧骨较高，面色带红，呈“梨形脸”
头大而平正，头发浓密，脸型偏圆，地阔方厚，耳唇较厚，面色偏黄，呈“大国字脸”
头小脑壳圆，头发稀疏，脸型偏方，颧骨稍突，两腮稍鼓，肤色白而有光泽，呈“小国字脸”
头大而肥圆，头发浓密而厚，脸宽肉多，皮肤微黑，下巴方圆，呈“大盘圆脸”
Q21:您的形体特征是怎样的？
身材瘦长，肩背宽，脖子长，背直挺，手足细长多青筋
身材匀称，肩背肌肉宽厚壮硕，动作轻盈
身材强壮显胖，肩背圆，背厚，肌肉丰满，脖子短，腹部肉多而宽
身材中等较瘦，肩背窄小而厚，窄腹，小手足
身材偏矮偏胖，肩背狭小，脖子有肉，腹大
Q22:您的手部特征是怎样的？
手小而长，手掌薄，手指瘦长，指甲长圆
手大而尖，葱形手指，筋骨分明，指甲长圆
手短小，手掌厚大，手指粗糙，指甲方短
手小而方正，手掌平、厚实，指节圆润，指甲方正
手肥圆短，手掌厚实，掌心肉松软，手指短而胖
Q23:您的语音特征是怎样的？
语音清亮悠畅
语音干脆嘹亮
语音浑厚深沉
语音铿锵肃劲
语音轻柔缓慢
Q24:您的性格特征如何？
心胸开阔，积极进取，谦恭有礼，仁慈善良
性格急躁，豪爽轻财，热情执着，乐观自得，无忧无虑
心地安静平和，乐于助人，不看重权势，讲信用，多宽容，诚实忠厚
秉性刚强，意志坚定，为人敦厚公正，做事认真
敏感多疑，嫉妒心强，善于欺诈，足智多谋，适应能力较强
Q25:（可多选）您平时不舒服容易出现的症状？
头晕头痛，口干口苦，眼睛干涩，胸胁不舒服
口舌生疮，咽喉肿痛，皮肤红疹热痛
胃痛，反酸，腹胀，腹泻，大便溏，易疲劳
容易感冒，咳嗽，鼻塞，皮肤干燥
手脚冰凉，怕冷，腰酸痛，耳鸣，水肿
Q26:您能适应寒冷的环境吗？
能
不能
Q27:您能适应吹风的环境吗？
能
不能
Q28:您能适应炎热的环境吗？
能
不能
Q29:您能适应潮湿的环境吗？
能
不能
Q30:您能适应干燥的环境吗？
能
不能
:三、九种体质调查表
Q31:您容易疲乏吗？
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
Q32:您说话声音低弱无力吗？
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
Q33:您手脚发凉吗？
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
Q34:您比一般人耐受不了寒热（冬天的寒冷或空调、电扇等）吗？
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
Q35:天气寒凉时，您小便次数增多或尿量增多吗？
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
Q36:您容易便秘或大便干燥吗？
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
Q37:您感到口干咽燥，总是想喝水吗？
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
Q38:您感到胸闷或腹部胀满吗？
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
Q39:您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
Q40:您面部或鼻部容易有油腻感或油光发亮吗？
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
Q41:您带下色黄（白带颜色发黄）吗？（限女性回答）
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
Q42:您的皮肤在不知不觉中会出现青紫皮斑（皮下出血）吗？
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
Q43:您面色晦暗或容易出现褐色斑吗？
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
Q44:您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
Q45:您会无缘无故叹气吗？
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
Q46:您没有感冒时也会鼻塞、流涕吗？
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
Q47:您的皮肤容易起荨麻疹（风团、风疹块、风疙瘩）吗？
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
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