学生心理情况收集表

本表收集仅用作开展学生心理工作，学校会对填写内容进行保密，谢谢您的配合。

Q1:班级

填空1

Q2:班主任

填空1

Q3:需要关注心理问题学生名单

姓名

学号

学生主要心理问题描述

是否有自杀、自伤想法或行为（若有，请描述具体时间与情况）

是否有因心理问题就诊/心理咨询经历

若学生有就诊/心理咨询，请描述所了解的具体情况

掌握渠道

Q4:如有学生心理诊断的资料，请上传

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学生心理情况收集表

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