家庭情况摸底调查

此问卷用于了解本班学生的家庭情况，和家长需要班主任协助解决的问题，请您认真填写，感谢配合！

Q1:小孩姓名

选项

Q2:家庭详细住址

选项

Q3:父亲姓名

选项

Q4:父亲的联系电话

选项

Q5:母亲姓名

选项

Q6:母亲的联系电话

选项

Q7:家庭情况

正常

单亲

离异

重组家庭

孤儿

Q8:是否独生子女

是

否

Q9:是否留守儿童

是

否

Q10:家庭经济情况

脱贫家庭(原建档立卡户)

城镇低保

农村低保

小康家庭

其他

Q11:周末回家与谁同住

爷爷

奶奶

爸爸

妈妈

哥哥

姐姐

弟弟

妹妹

外公

外婆

其他人员

Q12:小孩的心理情况

好

一般

有其他情况

家庭情况摸底调查

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