糖尿病数字疗法管理调研表
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糖尿病数字疗法管理调研表
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！
Q1:姓名
填空1
Q2:性别
男
女
Q3:年龄
填空1
Q4:职业
填空1
Q5:住址
填空1
Q6:电话/微信
填空1
Q7:身高（米）
填空1
Q8:体重（kg）
填空1
Q9:腰围（cm）、臀围（cm）、血压（mmHg）、心率（次/分）
填空1
Q10:血糖情况
稳定
不稳定
Q11:空腹血糖（最近一次测量）
填空1
Q12:餐后血糖（最近一次测量）
填空1
Q13:糖尿病患病时间
填空1
Q14:胰岛素注射量（注射的单位）
填空1
Q15:服用降糖药的数量
填空1
Q16:亲属是否有糖尿病人
有
无
Q17:有无吸烟史
有
无
Q18:吸烟年限，每天吸烟的数量
填空1
Q19:有无饮酒的习惯
有
无
Q20:饮酒的种类（如：白酒、红酒、啤酒等）
填空1
Q21:每天大概喝多少两酒
填空1
Q22:有无高血压
有
无
Q23:高血压年限
填空1
Q24:目前服用的降压药
填空1
Q25:糖尿病并发症调查（多选）
手麻脚麻、视力模糊等周围神经病变
失眠多梦、便秘等自主神经病变
尿蛋白增高、肾脏病变
心慌胸闷、心脏装支架、心脑血管病变
无并发症
Q26:其它病史（多选）
高血脂
冠心病
高尿酸
慢性胃病
脂肪肝
以上皆无
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