渝水第四小学及所辖幼儿园师生核酸检测信息填报表

新余周边市区疫情高发，为严控疫情输入，人人有责成为新余城的疫情防控卫士！

Q1:姓名

填空1

Q2:老师/学生

请选择

请选择

请选择

Q3:联系电话

填空1

Q4:居住地址

填空1

填空2

填空3

Q5:居住地是否处封控区内[图片]

居住地属封控区外即上图红线以外

居住地属封控区内即上图红线以内

Q6:封控区外核酸检测日期

8月29日

8月30日

8月31日

9月1日

9月2日

9月3日

9月4日

9月5日

Q7:封控区内核酸检测日期

8月29日

8月30日

8月31日

9月1日

9月2日

9月3日

9月4日

9月5日

Q8:请上传第6或第7题选择日期的核酸检测截图

请上传图片

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