思尧国际学生心理情况备注表

家长您好，感谢您与您的孩子选择了思尧，为了更好地支持学生入学后的学习与生活，我们希望对学生入学时的心理情况有一个基本的了解，本表保密，限心理老师及校领导可知，请如实填写。谢谢。

Q1:学生姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:来自（从小长大的省份城市）

填空1

Q4:过往成绩

挺优秀的

有大的起伏，从优变差

中等

不理想

Q5:学生的交友情况

有一些要好的朋友

有些普通朋友，但不深交

几乎没什么朋友

不是很清楚

Q6:以1-10分，1分为疏远或冲突，10分为友好亲密，在你的感觉里，孩子与【妈妈】的关系值是几分？

填空1

Q7:以1-10分，1分为疏远或冲突，10分为友好亲密，在你的感觉里，孩子与【爸爸】的关系值是几分？

填空1

Q8:学生成长过程中，是否发生过什么重大冲击事件？何时，有何人，何事?（如无，填无）

填空1

Q9:学生过去是否有过自残，或自我伤害的行为及倾向？具体情况如何？（如无，填无）

填空1

Q10:过去，学生是否见过心理咨询师/心理医生？何时，何事，结果如何？（如无，填无）

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Q11:现在，学生是否在心理咨询师/心理医生？何时开始，何事，已见几次，心理咨询师/心理医生怎么说？（如无，填无）

填空1

Q12:最近2-6个月内，学生有以下哪些情绪及行为？（可多选）

一切正常良好

情绪长时间低落消沉

毫无缘由地落泪

与父母有持续的冲突

长时间关在房间

长时间玩电子游戏

长时间不与家人说话

长时间不与朋友交流

情绪异常的激动

厌学，对学习有抵触

干什么都提不起劲，失去活力

Q13:学生过去或现在是否有被确诊过诸如抑郁症、双向情感障碍等精神类障碍？是否在服药，所服药物名称？（如无，填无）

填空1

Q14:学生的身体，是否有易发疾病？

填空1

Q15:其他补充，您希望让学校心理老师知晓或多注意的，可能有助于我们更好地关心及支持到学生的信息？

填空1

Q16:紧急联系人（父母）手机

填空1

思尧国际学生心理情况备注表

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