河阳网格4居民9.8日核酸检测情况摸排表

:感谢您能抽出几分钟时间来参加本次问卷，现在我们就马上开始吧！

Q1:姓名

Q2:家庭住址（例:河旭小区25-1-*0*）

Q3:联系电话

Q4:家庭人数

Q5:河阳广场检测点做核酸人数

Q6:其他检测点检测人数

Q7:其他检测点检测人员姓名（标注检测点名称）

Q8:未做核酸人数

Q9:未做核酸人员姓名及原因（如在外地上学、工作的人员请标注所在地，老人身体不好，无法出门等）