尊敬的家长： - 问卷调查调研模板

:您好！非常感谢您参加本次问卷调查！本次问卷是为了了解小学生的家庭教育现状和需求，调查搜集的所有信息仅供学术研究使用，信息会严格保密，请您不必有任何顾虑，请按照自己的真实想法作答即可。您的回答将会帮助我们更好地开展后续的教育活动，对于您的合作与支持，我校表示万分感谢。

Q1:第一部分：基本情况

请填入您家孩子的年龄，父母年龄职业等基本信息。

1、您孩子的姓名：*

:您家里共几个孩子？

:您是孩子的：

:4.您的婚姻状况？*

:家庭完整

:离异

:丧偶

Q2:再婚重组

5.您的年龄：*

:您的学历：

:您的职业：

:目前基本和孩子一同生活的成员：

Q3:第二部分：亲子沟通问卷

本部分题目由一些句子组成，内容涉及您跟孩子的沟通情况，请您根据自己的实际情况作答，无需费时考虑，答案没有好坏对错之分：

9,我对孩子很严厉。*

:完全符合

:比较符合

:不确定

:不太符合

Q4:完全不符合

10,我经常指责、呵斥孩子。*

:完全符合

:比较符合

:不确定

:不太符合

Q5:完全不符合

11,教育孩子时，我经常大发脾气。*

:完全符合

:比较符合

:不确定

:不太符合

Q6:完全不符合

12.我有时在别人面前教育自己的孩子。*

:完全符合

:比较符合

:不确定

:不太符合

Q7:完全不符合

13.当孩子提出需要什么东西时，我通常会谨慎对待。*

:完全符合

:比较符合

:不确定

:不太符合

Q8:完全不符合

14.孩子的表现，经常引起我的不满。*

:完全符合

:比较符合

:不确定

:不太符合

Q9:完全不符合

15.我觉得我没干涉孩子做的任何一件事。*

:完全符合

:比较符合

:不确定

:不太符合

Q10:完全不符合

16.我总是向我孩子说出类似这样的话“如果你这样做我会很伤心/生气。”。*

:完全符合

:比较符合

:不确定

:不太符合

Q11:完全不符合

17.我经常向我孩子表达类似的话“这就是我们为你整日操劳而得到的回报吗？”。*

:完全符合

:比较符合

:不确定

:不太符合

Q12:完全不符合

18.我让孩子顺其自然发展。*

:完全符合

:比较符合

:不确定

:不太符合

Q13:完全不符合

19.我对孩子该做什么、不该做什么都有严格的限制而绝不让步。*

:完全符合

:比较符合

:不确定

:不太符合

Q14:完全不符合

20.我觉得我对孩子的担心是很有必要的。*

:完全符合

:比较符合

:不确定

:不太符合

Q15:完全不符合

21.当孩子讲话时，我的注意力总能集中在孩子身上。*

:完全符合

:比较符合

:不确定

:不太符合

Q16:完全不符合

22.我与孩子的交流中，孩子总能直接了当的表达自己的观点而不是拐弯抹角。*

:完全符合

:比较符合

:不确定

:不太符合

Q17:完全不符合

23.我从来没有批评过孩子。*

:完全符合

:比较符合

:不确定

:不太符合

Q18:完全不符合

24.在于孩子交流时，我常不懂孩子在要说什么。*

:完全符合

:比较符合

:不确定

:不太符合

Q19:完全不符合

25、我会根据孩子的状态，选择恰当的时机和孩子谈话。*

:完全符合

:比较符合

:不确定

:不太符合

Q20:完全不符合

孩子看电视、玩手机的时间家里有明确的规定吗？*

:有，孩子能执行

:没有明确规定

Q21:有、但孩子不能执行

第三部分

家庭教育需求调查

下面是一些日常教养孩子过程中您的感觉及您对学校开展家庭教育的期望。请您根据实际情况作答，谢谢！

27.您觉得自己的家庭幸福吗？*

:非常幸福

:比较幸福

:一般

:不幸福

Q22:非常不幸福

28.在教育孩子方面，配偶与您：*

:总是意见一致

:偶尔会有分歧

:意见不一致

:有一方基本不管孩子

Q23:基本都没有时间管孩子

29.您觉得家长学习家庭教育的重要性如何*

:非常重要，需要经常学习

:工作较忙，适当有空的时候学一下

Q24:自己有经验和方法，不必学习

您对孩子的性格评价是什么？*

:您对孩子在学习方面的评价是什么？（专注度，自觉性等方面）*

:32.在您的孩子的成长过程中，哪些问题是最让您感到需要帮助的？*

:33.您对学校开展家庭教育的其他建议：

Q25:再次感谢您对本次问卷调查的支持与配合！祝愿我们家校更好的合作，共同促进孩子身心和谐、健康成长。

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