肝癌早篩問卷

您好，我们是清华大学信息设计系大三的学生，本问卷将对癌症早筛用户进行调研，目的在于了解民众对于癌症早筛的理解，针对尚未出现症状的高危人群建立筛查方案、提升早筛意识。感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

:基本资料

Q1:姓名

填空1

Q2:生理性別

男

女

Q3:年齡

30以下

31-40

41-50

51-60

61-70

70以上

Q4:您的联系方式（手机号、微信号、电子邮件等）

填空1

:我们将向您通报本课题研究的进一步发展。

Q5:您的教育背景

初中以下

高中、中专

大专、本科

研究生及以上

Q6:居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:請勾選您的健康狀況

黄疸

B/C型肝炎带原者

肝硬化患者

家族有肝癌病史

喝酒、抽烟、经常熬夜的人

肥胖、三酸甘油酯过高

以上皆无

其他

Q8:*是否做过肝癌筛检？

是

否

Q9:從何得知肝癌早篩資訊？

国家宣导

校园宣导

公司宣导

医疗单位

亲友建议

其他

Q10:请选择以下选项 (多选)

甲基化基因检测

腹部超音波

甲型胎儿蛋白

其他

Q11:愿意筛检原因？

知道自己為高危族群

醫師專業人士建議

国家政策

親屬

其他

Q12:筛检结果

阴

阳

Q13:是否有以下症状?

消化道不适、长期无故腹泻

不明原因疲惫

体重突然快速下降

右侧肋骨下方、右上腹部出现硬块

Q14:未進行肝癌早篩原因?

知道肝癌早篩，但個人评估不需要

知道自己需要進行肝癌早篩，但不願意篩檢

不知道肝癌早篩，也沒意願了解

不知道肝癌早篩，但想了解

其他

Q15:是何原因使您不愿意进行筛检(多选)?

筛检费用过高

没有时间筛检

畏惧筛检过程

担心筛查结果

觉得没有意义

其他

:分割线

:资料保密声明秉持关怀健康之心，每份问卷都是我们所关心的人们，亦了解您提供之个人资料隐私性及意义。网站所取得的个人资料，仅提供学生学习于其内部、依照原来所说明的使用目的和范围，除非事先说明、或依照相关法律规定，否则不会将使用者个人资料提供给第三人、或移作其他目的使用。

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