巴达干偏盛型原发性痛经情况记录表

感谢您的配合

:一、一般情况

Q1:姓名

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Q2:你的年龄

填空1

Q3:学院

no_show

Q4:专业

no_show

Q5:现住址

no_show

Q6:联系方式

no_show

:分割线

:二、月经情况

Q7:末次月经日期

日期

Q8:月经周期（例28或30天）

填空1

Q9:月经天数（例5或7天）

填空1

Q10:经色

淡红

鲜红

深红

紫黯

暗褐

Q11:经质

正常

稀

稠

血块

膜样物

Q12:经量

正常

偏多

偏少

时多时少

Q13:痛经病程

填空1

Q14:每次经期都会痛经

是

否

Q15:疼痛开始时间

经前

经期

经后

Q16:疼痛持续时间

填空1

Q17:疼痛部位 (可多选)

下腹正中

两侧小腹

腰骶部

大腿内侧

其他

Q18:疼痛性质 (可多选)

胀痛

绞痛

刺痛

刀割样痛

牵制痛

跳痛

空坠痛

隐痛

冷痛

酸痛

热灼痛

痛定固处

痛定无处

喜按

拒按

其他

Q19:疼痛伴随症状 (可多选)

无

乳房胀痛

胸闷

头痛

头晕

四肢发冷

畏寒

面色青白

低热起伏

神疲乏力

腰酸

耳鸣

肛门坠胀感

恶心呕吐

尿频

休克

其他

Q20:疼痛相关因素 (可多选)

无诱因

受凉

劳累或熬夜

辛辣饮食

生冷饮食

情志因素（包括学习、工作压力）

其他

Q21:疼痛缓解方式 (可多选)

热敷、温热刺激

按压腹部

用药

其他

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