芸美小学学生身体健康调查问卷

尊敬的家长朋友们:您好!学校为了准确掌握学生的身体健康状况,以便于有针对性的安排学生参加体育锻炼及其它活动,防止意外事件的发生，现将调查表发给您，希望大家能认真配合，如实填写。谢谢合作！

Q1:班级（X年X班）

填空1

Q2:姓名

填空1

Q3:是否有家族遗传病史

否

是，请详述

Q4:是否既往有重大疾病史（如心脏病、哮喘、癫痫等）

否

是，请详述

Q5:是否既往有外伤史

否

是，请详述

Q6:是否有过敏史

否

是，请详述

Q7:体质情况

良好

较弱，请详述

Q8:能否正常参加体育课、体能锻炼的课程

能

不能，请详述

Q9:能否参加竞技类剧烈体育活动（如运动会、体育各项赛事）

能

不能，请详述

Q10:以上信息均为学生实际情况，如实填写后请签名

填空1

芸美小学学生身体健康调查问卷

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