【成一榨脂计划】客户个人身体状态测评 - 问卷调查调研模板

Q1:昵称

填空1

Q2:年龄、身高、体重

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Q3:腰围（肚脐上方2指）、臀围（臀围最高点周长）

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Q4:大腿围度（大腿最粗的一圈）

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Q5:体脂率（不知道可以不填）

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Q6:心脏问题

有

无

Q7:关节问题（有「具体描述」/无）

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Q8:通风问题（有「具体描述」/无）

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Q9:例假是否正常

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Q10:三高（血糖，血脂，血压）

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Q11:多囊卵巢综合症（有/无）

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Q12:减肥经历（有请具体描述）

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Q13:运动史（有请具体描述）

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Q14:作息时间（起床，睡觉，工作，午休，下班时间）

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Q15:三餐是否按时期

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Q16:喜欢吃的食物

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Q17:过往的经历有哪些因素阻碍了你达到理想身材？

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Q18:基础代谢测试（不清楚的不用选择，每题1分）3分以下正常，3-6分中度，7-12分重度

经常感觉到发力、劳累、不想动，思路不清晰

手脚冰凉、怕冷

体脂率高，全身肉松垮，易胖体质

嘴馋，吃东西无法控制，爱甜食，重口味

容易大便不出，吃完饭肚子差

皮肤干，头发掉，指甲竖纹/脆指甲

容易水肿，眼睛泡

肌肉含量低

有三高

姨妈4天以下，量少，色深

中午必须午睡（不睡一天都会乏力，提不起精神）

整个晚上都在做梦，即便睡了很久、很多，但还是感觉特别困

甲状腺功能减退/结节

T3低 / 抵抗高

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Q19:甲状腺功能测试（不清楚的不用选择，每题1分）3分以下正常，3-6分中度，7-12分重度

经常感觉到极度发力，劳累和不想动，头脑不清晰

手脚冰冷，极其怕冷

消化系统不好，容易有便秘，腹胀，胃酸倒流等症状

皮肤干燥，头发干燥脱发，指甲竖纹/脆指甲，眉毛尾部截脱毛

代谢低下，易胖体质

比较容易水肿，尤其是脸部和眼睛周围浮肿

四肢无力，肌肉含量低

有三高的症状；血压高，胆固醇高

经期异常；4天以下，少量，色深

中午必须午睡（不睡一天都会乏力，头脑不清晰）

即便睡了很多，但还是感觉特别困

甲状腺结节

甲状腺的任何一个临床指标出现问题

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Q20:肝功能测试以下每一题都代表一个分数，（不清楚的不用选择，总共有24分）测试结果：·临床医学指标（高等级）只要有一个指标出现异常都属于肝脏功能受损严重级别·亚健康指标（中等级）·症状（低等级）以下任何指标出现问题都属于重度1. 丙氨酸转氨酶（ALT)高2. 天冬氨酸转氨酶（AST) 高3.y-谷氨酰转肽酶 (GGT) 高4. 胆红素异常5.白蛋白异常6. 球蛋白异常

血液体检中；谷丙转氨酶，谷草转氨酶，胆红素或白蛋白指数异常

有黄疸；皮肤，眼白部分呈黄色（眼白部分有黄点）

有凸出的腹部（篮球般的大肚子，大部分是液体）

尿液颜色偏黑黄色，皮肤颜色或眼白处发黄

脚（脚踝处和小腿）容易发热和肿胀

出血症状：有呕吐时带有血或者大便出血（痔疮不算）

右胸廓下的上腹部有闷闷的压胀感或疼痛感

每顿饭后会感到疲劳和乏力

有高血压或高胆固醇

尤其是吃高脂肪和高蛋白食物就会腹账，肚气，打嗝和消化不良

舌头中央有一个很深的裂口，经常被白色的薄膜覆盖

头部经常感觉到沉重和迟钝

晚上经常失眠或较晚才有睡意（睡眠质量差）

半夜起夜多或早晨那部分睡眠不好（起的比闹钟早）

白天容易犯困（尤其是饭后感到特别困）

早上会有起床气（易怒不适，有低血糖症状；呕吐感．晕眩）

感觉全身瘙痒，尤其在晚上。眼皮瘙痒和水肿

关节不好，尤其在早上关节比较僵硬和肿胀

吃脂肪或蛋白质食物容易造成腹帐，胃酸返流等消化不良症状

很渴望吃高脂肪食物（油炸食品, 熏肉，薯条)

皮肤，尤其是手臂或腿上容易起红点（湿疹，牛皮癣或真菌）

口气重/口臭（呼吸中带有一种难闻的霉味和甜味的混合体）

女性—会导致雄激素高。男性-- 会导致雌激素高（乳房增大）

有些人的手指会看起来呈棒状（钝状和方状）