社群气血调养营“体验记”

Q1:您的姓名

Q2:您的电话

Q3:您在几群

Q4:参加调养时间

:气血调养营“体验记”填写说明 一、请您在开始服用的第1天和服用的第30天，分别将不舒服不同程度的“分值”填写在相应的选项中。二、有关不舒服程度的“分值”如下： 正常（0）：无不舒服； 轻度（1）：比较轻； 中度（2）：比较明显； 重度（3）：很明显，影响了生活质量或工作状态。三、有关月经情况的“分值”如下： 月经量少：（0）月经量正常；（1）月经量偏少；（2）月经量很少。月经量多：（0）月经量正常；（1）月经量偏多；（2）月经量很多。 经期时间：（0）经期7天内干净；（1）经期7-15天干净；（2）经期15天以上干净。 月经稀发：（0）月经周期正常；（1）月经周期延后1-2个月；（2）月经周期延后＞2个月。四、如果您在服用期间出现有特殊不适，例如：腹痛、胃肠道不适、感冒、咽喉疼痛、发烧、咳嗽等，请在“其他情况”处作出记录。 五、本“体验记”将协助医生对您的气血调养情况作出分析。请您定期将“服用体验”，填写到调查问卷中。最后，谢谢您的参与！祝您健康！

:分割线

:开始服用的第1-3天

Q5:脸色没有血色

Q6:口唇淡白

Q7:头晕眼花

Q8:精神不够

Q9:身体疲倦

Q10:心慌心跳

Q11:眼睛干涩

Q12:口干咽燥

Q13:皮肤干燥

Q14:头发干枯分叉

Q15:熬夜后容易精神疲倦

Q16:难入睡

Q17:早醒后难入睡

Q18:腰酸背痛

Q19:记忆力下降

Q20:性欲下降

Q21:容易发脾气

Q22:容易情绪低落

Q23:焦虑

Q24:腹部发凉

Q25:大便稀烂

Q26:大便干结

Q27:容易感冒

Q28:反复发作慢性盆腔炎症

Q29:反复过敏

Q30:月经量少

Q31:月经量多

Q32:经期时间

Q33:月经稀发

Q34:开始服用第1-3天其他情况

:已经服用第30天

Q35:脸色没有血色

Q36:口唇淡白

Q37:头晕眼花

Q38:精神不够

Q39:身体疲倦

Q40:心慌心跳

Q41:眼睛干涩

Q42:口干咽燥

Q43:皮肤干燥

Q44:头发干枯分叉

Q45:熬夜后容易精神疲倦

Q46:难入睡

Q47:早醒后难入睡

Q48:腰酸背痛

Q49:记忆力下降

Q50:性欲下降

Q51:容易发脾气

Q52:容易情绪低落

Q53:焦虑

Q54:腹部发凉

Q55:大便稀烂

Q56:大便干结

Q57:容易感冒

Q58:反复发作慢性盆腔炎症

Q59:反复过敏

Q60:月经量少

Q61:月经量多

Q62:经期时间

Q63:月经稀发

Q64:已经服用第30天其他情况

Q65:您觉得三葆饮各方面有何不足，请您填写，以便我们改进完善