新川外国语初中部学生身体健康情况调查表

尊敬的学生家长:您好! 学校为了准确掌握学生的身体健康状况,以便于有针对性的安排学生参加体育锻炼及其它活动,防止意外事件的发生，现将调查表发给你们，希望认真配合，如实填写。谢谢合作!

Q1:班级

六年级1班

六年级2班

六年级3班

六年级4班

七年级1班

七年级2班

七年级3班

七年级4班

七年级5班

七年级6班

七年级7班

八年级1班

八年级2班

八年级3班

八年级4班

八年级5班

八年级6班

八年级7班

八年级8班

九年级3班

九年级4班

九年级5班

九年级6班

九年级7班

九年级8班

九年级9班

九年级10班

九年级11班

Q2:姓名

填空1

Q3:家族是否有遗传病史

是

否

Q4:若有遗传病史请详述

填空1

Q5:既往是否有重大疾病史

是

否

Q6:若有重大疾病史请详述

填空1

Q7:既往是否有外伤史

是

否

Q8:若有外伤史请详述

填空1

Q9:既往是否有手术史

是

否

Q10:若有手术史请详述

填空1

Q11:既往是否有过敏史

是

否

Q12:若有过敏史请详述

填空1

Q13:学生体制健康情况

良好

较弱

Q14:是否能参加体育课及课外体育活动

是

否

新川外国语初中部学生身体健康情况调查表

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