动物科技学院庆内（非大庆生源）返校情况统计表

Q1:姓名

Q2:学号

Q3:年级

Q4:专业班级

Q5:7天内出行轨迹 （详细叙述行程，若居家无出行，则填写庆内详细住址）

Q6:本人目前健康状况

Q7:是否有共同居住者？

Q8:共同居住者健康状况

Q9:7天内是否有中高风险地区旅居史

Q10:中高风险地区旅居史位行程（位置）

Q11:是否按时参与大庆市自静默期以来组织的全员核酸检测？

Q12:请上传7天核酸检测报告截图

Q13:目前在庆居住地区是否为低风险地区？

Q14:本人或共同生活的成员是否为确诊病例、疑似病例、无症状感染者、或被疾控部门判定为密切接触者、次密切接触者？

Q15:返校前7天内是否出现发热、咳嗽、乏力、咽痛、腹泻等身体症状体征，经当地医院就诊仍未回复健康？

Q16:目前是否正处于隔离期？

Q17:是否存在其他因疫情防控或交通等客观原因不能返校？

Q18:本人承诺以上信息均为本人详细阅读并填写，所写内容均属实，如若出现虚假隐瞒，本人愿意承担一切责任。