学生心理档案

家长您好,我校将为孩子建立专门的心理档案,请您认真、如实填写以下信息,感谢您的配合!

Q1:个人情况

姓名
性别
出生年月(例:2015.01.01)
民族
籍贯
学习情况
健康情况
班级(例一年级一班)
家庭住址(户口本、身份证地址)
寄住地址(目前居住的详细地址)

Q2:过往病史

脑炎
癫痫
心脏病
哮喘
过敏史
肺结核
小儿麻痹
其他

Q3:家庭情况

称谓
姓名
年龄
学历
职业
个性特点
你对他(她)的喜爱程度

Q4:继父母(或养父母)情况

称谓
姓名
年龄
学历
职业
个性特点
你对他(她)的喜爱程度

Q5:父母关系

和睦
不和
分居
离异

Q6:家庭氛围

和谐
普通
欠和谐
沉闷
其他

Q7:学习经历

起止时间
在何校学习
担任职务
对当时所处集体的喜爱程度

Q8:成功经历

时间
事件

Q9:失败经历

时间
事件

Q10:自我评价

很好
较好
一般
较差
很差

Q11:困惑或烦恼

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