心理异常及预警人员排查单

请您根据您现掌握的学生情况，进行填写，将学生本人的姓名填入对应空位，无相应情况请填无，名单内容保密不要对外透露。感谢您的支持🌹

Q1:班主任姓名

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Q2:您所负责的班级

请选择

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Q3:患有精神疾病的学生

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Q4:有严重心理问题的学生

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Q5:有明显性格偏差的学生

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Q6:离异家庭的学生

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Q7:单亲家庭的学生

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Q8:贫困家庭的学生

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Q9:父母关系紧张的学生

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Q10:亲子关系紧张的学生

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Q11:家庭出现变故的学生

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Q12:留守儿童或进城务工人员子女

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Q13:沉迷手机或网络的学生

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Q14:有焦虑或抑郁状的毕业班学生

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Q15:成绩波动较大的学生

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Q16:人际关系紧张的学生

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Q17:转学、休学的学生

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Q18:谈论或者威胁要自杀的学生

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Q19:曾遭遇性侵事件的学生

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Q20:曾遭遇校园欺凌的学生

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Q21:其他你观察到心理或行为异常的学生

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心理异常及预警人员排查单

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