致远中学学生及家庭成员国庆期间外出情况登记表

请国庆期间所有离开宿迁的学生及其家庭成员如实填写以下内容。因特殊情况需出市或跨省流动的，学生必须向学校报备，教职员工必须经学校批准。跨省流动师生员工返校前，需完成“3天2检”，即3天居家健康监测、2次核酸检测（须间隔 24 小时），结果阴性后方能进校。

Q1:学生姓名

填空1

Q2:年级班级

填空1

Q3:身份证号

填空1

Q4:家庭地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q5:联系方式

填空1

Q6:外出事由

填空1

Q7:外出人员（所有同行人员）

填空1

Q8:外出时间

日期

Q9:出行方式

自驾

汽车

火车

飞机

其他

Q10:去往何地

省份

城市

区/县

详细地址

Q11:返回时间

日期

Q12:最近两次核算检测证明

请上传图片

Q13:行程码

请上传图片

Q14:备注（如有其他情况请再次备注，包括途径地点）

填空1

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