鄣公山共大国庆期间师生员工离饶反校情况登记

请有离饶返饶的共大学生及同住人务必填写。

Q1:姓名

A1

Q2:性别

男

女

Q3:学校名称

鄣公山共大

Q4:联系电话

A1

Q5:外出目的地（精确到乡镇和街道）

省份

城市

区/县

街道

Q6:离开上饶的日期

日期

Q7:离开上饶的时间

时

分

Q8:出行方式

自驾

高铁

航空

公路客运

Q9:返回婺源日期

日期

Q10:返回婺源时间

时

分

Q11:返回婺源后核酸检测日期

日期

Q12:返回婺源后核酸检测时间

时

分

Q13:返回婺源后核酸检测结果

阴性

阳性

Q14:国庆节放假期间行程信息

选项1

Q15:备注（如是同住人请备注与xxx学生关系）

选项1

鄣公山共大国庆期间师生员工离饶反校情况登记

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