济南市文澜中学学生及教职工返校申请表

请与返校前一天如实填写下列内容，经学校审批后方可入校。

Q1:类别

学生

教师

Q2:学生/教职工姓名

no_show

Q3:班级

7.1

7.2

教职工

Q4:学生/教职工身份证号

no_show

Q5:手机号

no_show

Q6:本人体温（如：36.5）

A1

Q7:国庆假期是否曾离开济南

否，未离开过济南

是，曾离开过济南

Q8:离济期间详细地址

省市

城市

区县

详细地址

Q9:所在地区是否为中高风险区

是

否

Q10:返济日期

日期

Q11:返济方式

自驾车

定制班车

长途汽车

火车

飞机

其他方式

Q12:返济方式具体填写（车牌号、车次、报号等）

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Q13:请上传返校前一天得个人健康码截图（务必显示出完整姓名和身份证号）

选择图片上传

Q14:请上传个人行程码图片

选择图片上传

Q15:以上信息准确无误后，本人签名。

A1

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