《系统性红斑狼疮》QX006注射液治疗系统性红斑狼疮临床项目

为了更好的让我们了解患者的病情，并及时审核相关病历资料，请您抽出几分钟时间来填写以下内容，现在我们就马上开始吧！

Q1:患者姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:手机

填空1

Q4:现居那个城市？

填空1

Q5:咨询者与患者的关系

本人

配偶

子女

其他

Q6:患者年龄岁，身高 cm,体重 kg。

填空1

Q7:确诊时间年月

填空1

Q8:目前和既往患者治疗红斑狼疮（SLE）口服药物：

1、药物名称，用法用量起止时间

2、药物名称，用法用量起止时间

3、药物名称，用法用量起止时间

4、药物名称，用法用量起止时间

Q9:简单描述现在的病情。

填空1

Q10:8周内是否出现一下症状，皮疹、口腔或者鼻黏膜溃疡、脱发、厌食、发热、关节炎、淋巴结增大、体重减轻等。

无

有

Q11:如果患者有上述症状，请具体描述相关病情。如有几个关节疼痛？另一个关节疼痛？是否影响日常活动？脱发可以提供照片或者描述脱发范。是弥散性还是斑块性脱发?是否有头皮发红的情况？

填空1

《系统性红斑狼疮》QX006注射液治疗系统性红斑狼疮临床项目

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