xx医院免费健康义诊报名

感谢您对我们医院义诊活动的关注和支持！为了方便您的申请，我们准备了下面的报名表，请您仔细填写。义诊时间：2023年xxxxx义诊地点：xxxxxxxxx

Q1:患者姓名

填空1

Q2:患者性别

男

女

Q3:患者年龄

填空1

Q4:患者本人手机号

填空1

Q5:患者身份证号

填空1

Q6:其他陪同亲属手机号（选填）

填空1

Q7:请选择义诊科室：

神经内科

肝胆外科

口腔科

结肠外科

心内科

耳鼻喉科

普通外科

Q8:患者历史病症描述：

填空1

Q9:请上传患者之前的看诊报告（病历照片、CT照等能反映病情的材料）。

请上传图片

Q10:签名

填空1

xx医院免费健康义诊报名

介绍

本模板旨在提供医院免费健康义诊报名解决方案。帮助您便捷报名、选择义诊科室、提交病历资料，适合有健康需求的患者报名参加义诊。

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4个月前

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11

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