疾病流行情况调查表

Q1:

一、个人信息

Q2:1. 您的性别？

A. 男

B. 女

:2. 您的年龄：______

Q3:3. 您所在的地区是：______（省/市/区）

二、疾病认知与接触史

Q4:1. 您是否听说过肺结核？

A. 是，非常了解

B. 听说过一些

C. 完全没听说过

Q5:2. 您身边是否有确诊或疑似患有肺结核的人？

A. 是，很多

B. 有，少数几个

C. 没有，但听说附近有

D. 完全不清楚

三、健康状况与症状经历

Q6:1. 您在过去一个月内是否出现过以下症状（可多选）：

A. 发热

B. 咳嗽

C. 乏力

D. 呼吸困难

E. 腹泻

F. 其他（请注明）：______

Q7:2. 若有上述症状，症状持续了多长时间？______天

四、预防措施与行为

Q8:1. 您是否接种过相关预防肺结核的疫苗？

A. 是，已完成全部接种

B. 接种了部分

C. 未接种，计划接种

D. 不打算接种

Q9:2. 在日常生活中，您最常采取的预防措施是（可多选）：

A. 佩戴口罩（请注明口罩类型：）

B. 勤洗手（平均每天洗手次数：）

C. 保持社交距离

D. 加强室内通风（每天通风时长：）

E. 其他（请注明）：

五、医疗资源利用与就医行为

Q10:1. 如果您怀疑自己感染了，您首先会选择：

A. 去附近的医院发热门诊

B. 先自行在家隔离观察

C. 咨询线上医生

D. 其他（请注明）：______

Q11:2. 您所在地区的医院是否容易获取关于肺结核的检测服务？

A. 非常容易，随时可检测

B. 比较容易，但需要提前预约

C. 有些困难，等待时间较长

D. 几乎无法获取

六、信息获取渠道与关注程度

Q12:1. 您主要通过哪些渠道了解肺结核的相关信息（可多选）：

A. 电视新闻

B. 社交媒体（如微信、微博等）

C. 政府卫生部门官方网站

D. 医疗机构宣传资料

E. 亲朋好友告知

F. 其他（请注明）：______

Q13:2. 您对肺结核流行情况的关注程度如何？

A. 非常关注，每天都会主动了解

B. 比较关注，会定期查看相关信息

C. 偶尔关注，看到了就了解一下

D. 不太关注，认为与自己关系不大

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