XXX学校学生信息采集表

欢迎各位同学参与信息采集！请如实填写以下信息，以便学校更好地了解大家的情况，感谢配合！

Q1:学校名称

填空1

Q2:所在班级

填空1

Q3:学生姓名

填空1

Q4:身份证号

填空1

Q5:家长手机号码

填空1

Q6:家庭户籍地址

填空1

Q7:家庭居住地所在社区

填空1

Q8:在学校开学之前，您是否离开过本市？

离开过

没离开过

Q9:那么您目前是否已经回到本市？

已经回到本市

还未回到本市

Q10:在本市居住地址

选项1

Q11:您目前是否已经返校？

是

否

Q12:您是否有疫情中高风险地区接触经历？

有

没有

Q13:您目前是否有以下不适症状？

头痛

发热

流涕

咽痛

肌肉酸痛

乏力

以上均无

Q14:请问您返回本市的交通方式是？

自驾

长途客车

动车/火车

飞机

市内公交

搭亲戚朋友车

Q15:请告知您返回本市的具体日期

选项1

Q16:请告知您返本市所搭乘交通工具的班次号或车牌号

填空1

Q17:请问您是从何处返回本市？

填空1

Q18:选择信息采集日期（填写表格日期）

填空1

Q19:您具体返校的日期为？如仍未返校，请填写预计返校日期

填空1

XXX学校学生信息采集表

介绍

本模板旨在提供学生信息收集解决方案。帮助学校了解学生基本情况、掌握出行轨迹、知悉健康状况，适合学校全面了解学生状态，以便做好开学安排。

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4个月前

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频次

19

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