2023年药品安全“你查我验”活动报名

药品安全关乎每个人的健康。我们正在开展“你查我验”活动，要是您想成为药品安全的监督者、助力者，填写以下资料就能报名参与啦~

Q1:活动地点

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Q2:活动时间

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Q3:主办单位

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Q4:您最想查验的药品名单（最多选6个品类）

[感冒药]感冒灵颗粒

[感冒药]布洛芬胶囊

[感冒药]连花清瘟胶囊

[退烧药]对乙酰氨基酚片

[退烧药]阿司匹林肠溶片

[胃药]奥美拉唑肠溶胶囊

[胃药]铝碳酸镁片

[胃药]多潘立酮片

[降压药]硝苯地平缓释片

[降压药]氨氯地平片

[降糖药]二甲双胍片

[降糖药]格列本脲片

[抗生素]阿莫西林胶囊

[抗生素]头孢克肟分散片

[止咳药]氨溴索口服液

[止咳药]右美沙芬糖浆

[维生素类]维生素C片

[维生素类]维生素B12片

心脑血管类药品

抗肿瘤类药品

[外用药]碘伏

[外用药]云南白药膏

[外用药]创可贴

[外用药]风油精

Q5:姓名处填写通用代称（报名到现场参与查验活动）

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Q6:手机号码处填写通用代称（报名到现场参与查验活动）

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Q7:在药品安全方面您最担心的问题是：

药品成分虚假

药品过期未处理

药品储存条件不达标

假药流入市场

药品不良反应未明确标注

其他（请注明）

Q8:您认为药品出现安全问题主要是哪方面的问题？

原材料把控不严

药企违规生产

药监部门监管不足

流通环节管理不善

法律惩处力度不足

消费者用药知识欠缺

其他，请注明

Q9:您对当前药品安全宣传工作的满意度是？（1 - 10分，1分表示非常不满意，10分表示非常满意）

选项1

Q10:您最近一次购买药品的日期是？

选项1

Q11:您一般购买药品的时间是？

选项1

Q12:签名处填写通用代称

选项1

2023年药品安全“你查我验”活动报名

介绍

本模板旨在提供药品安全“你查我验”活动报名的标准化解决方案。帮助您招募活动参与者、了解药品关注品类、收集安全担忧问题，适合药品监管部门和相关公益组织提升药品安全监督力度。

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