家庭医生签约服务相关问卷调查
欢迎参与本次问卷
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1.
您的性别？
A.男
B.女
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2.
您的年龄是？
A.60~64岁
B.65~69岁
C.70~74岁
D.75~79岁
E.80及以上
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3.
您的子女个数
A.0~3个
B.4~6个
7个及以上
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4.
您家庭月收入状况？
A.2000元以下
B.2001~3000元
C.3001~5000元
D.5000元以上
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5.
患病情况？（多选）
A.健康
B.传染病
C.肿瘤
D.心血管疾病
E.呼吸系统疾病
F.消化系统疾病
G.泌尿生殖系统疾病
H.妇科或产科疾病
I.神经精神系统疾病
J.内分泌疾病
K其他
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6.
您是否了解家庭医生签约服务项目？
A.没听说过，完全不了解
B.听说过，但具体的不是很清楚
C.一般了解，知道其大体的服务内容
D.非常了解，它的各项服务内容都很清楚
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7.
据您了解，您所住的地方是否对家庭医生签约服务进行过宣传？
A.是，宣传过
B.不清楚
C.否，没有宣传过
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8.
您对家庭医生签约服务制的态度？
A.支持
B.中立，还在观望阶段
C.不支持
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9.
您是否已经签约家庭医生？
A.是（转12题）
B.否（转14题）
C.不清楚
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10.
您签约家庭医生的方式？
A.通过社区医生的介绍后单独签约
B.社区集体签约
C.通过乡村医生介绍后单独签约
D.包村集体签约
E.自己主动找医生团队签约
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11.
您的家庭医生为您建立过健康档案吗？
A.建立过
B.不清楚
C.没有建立过
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12.
您没有签约家庭医生的原因有？
A.对家庭医生签约服务不是很了解
B.签约家庭医生对自身的帮助不是很大
C.不信任签约医生团队的专业能力
D.社区家庭医生团队的医疗设备和服务设施不如大医院完善
E.其他_______
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13.
（如果）您选择签约家庭医生，是出于何种需求？
A.对孕产妇及婴儿的系统保健及咨询
B.对 6 岁以下儿童的系统保健及咨询
C.对慢性病患者的恢复保健及咨询（如高血压、糖尿病等）
D.定期的免费健康体检
E.对60岁以上老人的健康管理
F.对特殊人群的健康管理
G.其他_________
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14.
您对社区首诊制的接受度是？
A.接受
B.无所谓
C.不接受
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15.
您的转诊经历是？
A.没有过转诊经历
B.有从社区向上级医院转诊
C.有从上级医院向社区转诊
D.既有从上级医院向社区转诊也有从社区向上级医院转诊
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16.
当您患病或有健康问题时，首先选择的是？
A.药店
B.小诊所
C.家庭医生或社区医院
D.二级医院（县医院、区医院）
E.三级医院（市级三乙、三甲医院或更高）
F.自我治疗
G.其他________
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17.
您觉得家庭医生制度将会改善下列哪些问题？(多选题)
A.医患矛盾问题
B.养老中的就医问题
C.看病难的问题
D.看病贵的问题
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18.
您觉得影响家庭医生制度推行的因素有？(多选题)
A.家庭医生制度本身不完善
B.在家庭医生制度了解不够
C.人们还需要一段时间去接受
D.外界舆论的影响
E.其他
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19.
可能影响您签约的因素有哪些？(多选题)
A.医术水平
B.服务态度
C.收费水平
D.是否有法律保障
E.药品疗效
F.影响自由就医
G.延误治疗
H.不信任将要签约的医生
I.其它________
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20.
你希望提供什么样的家庭医生？
A.大型医院的专职医生
B.社区医生
C.诊所医生
D.周边的医生
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21.
您认为家庭医生需要具备哪些条件？
A.有执业医师资格证
B. 全科医生能力
C.专项医生能力
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22.
您看重的签约医生的品质有？(多选题）
A.服务水平
B.服务态度
C.沟通能力
D.职称
E.学历
F.年龄
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23.
您对家庭医生制度未来发展趋势？
A.非常乐观
B.比较乐观
C. 一般
D.不太乐观
E.非常不乐观
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24.
您希望家庭医生团队为您和您的家人提供哪些服务？
非常需要
需要
一般
无所谓
不需要
常见病多发病的及时诊治
已经确诊的慢性疾病管理
家庭医生出诊
建立家庭病床
定期体检、健康评估
举办健康讲座或沙龙
心理咨询与辅导
营养膳食指导
运动、锻炼指导
预约三级医院专家号
双向转诊服务
出院后的早期康复
现场、电话、网络咨询
孕妇、儿童、老人体检与健康评估
持续健康管理（签约）
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25.
您对家庭医生制度完善的建议、期许、希望等？
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